Vardiya Devri Güvenlik Konuşması

Bir vardiya devri, günün en rutin anı gibi görünür. Bir ekip yorgun ve ayrılıyor, bir diğeri dinç ve geliyor, ve arada ne olduğu hakkında kısa bir konuşma var. Çok sıradan olduğu için bir formalite olarak ele alınır — geçerken birkaç cümle, bazen sadece masaya bırakılmış bir not. Ama vardiya devri, canlı, yarım kalmış bir sahanın sorumluluğunun, onun mevcut durumunu bilen insanlardan bilmeyen insanlara geçtiği tek andır, ve ayrılan ekibin bildiği ve söylemediği her şey, o ayrıldığında onunla birlikte kaybolur. Bu Vardiya Devri Güvenlik Konuşması (Güvenlik Konuşması / Saha Konuşması), bir devrin göründüğü sıradan konuşma olmadığını, ve vardiya değişiminde ölen bilginin sonraki vardiyayı yaralayan bilgi olduğunu anlatıyor.

Bu konuşmanın tamamını taşıyan ayrım şu: bir devir bir konuşma değildir, üç aşamadır — ve çoğu saha yalnızca ortadakini yapar. İnsan faktörleri rehberliği, uygun bir devri üç ayrı aşama olarak tanımlar: ayrılan personel tarafından, gelen ekibin bilmesi gerekeni topladıkları bir hazırlık dönemi; ayrılan ve gelen personelin göreve ilişkin bilgiyi değiş tokuş etmek için yüz yüze iletişim kurduğu devrin kendisi; ve göreve ilişkin sorumluluğu üstlenirken anladıklarını doğrulayan gelen personel tarafından çapraz kontrol. Çoğu saha yalnızca orta aşamayı yapar — hızlı bir sözlü özet — öncesinde gerçek bir hazırlık, sonrasında bir doğrulama olmadan. Hazırlık aşaması, ayrılan ekibin gerçekten neyin söylenmeye değer olduğunu anladığı yerdir; kontrol aşaması, gelen ekibin onu aldığını kanıtladığı yerdir. Bu ikisini atlayın, ve devir, kimsenin kimsenin anladığını doğrulamadığı bir monoloğa dönüşür.

Bu konuşmanın sınırı nerede#

Yorgunluk yönetimi konuşması, ayrılan ekibin çabucak gitmek istemesine neden olan yorgunluğun sahibidir. Tehlike iletişimi konuşması kimyasal bilginin sahibidir. Durum farkındalığı konuşması, tehlikeleri o anda fark etmenin sahibidir. Bu konuşma transferin kendisinin sahibidir — göreve ilişkin bilginin, ayrılan vardiyadan gelen vardiyaya yapılandırılmış aktarımı, ve o transferin gerçekten yerine ulaşması için ne olması gerektiği. Soru, belirli bir tehlike ya da bir hatanın arkasındaki yorgunluksa, o o konuşmalardır; bu konuşma, sahanın el değiştirdiği anın sahibidir.

Gelen vardiya, kendisine söylenmeyen şeyi güvenliymiş gibi ele alır#

Kötü bir devri ölümcül yapan mekanizma budur, ve bariz değildir. Ayrılan ekip bir şeyi söylemediğinde — çıkarılmış bir vana, sökülmüş bir muhafaza, bakımda bırakılmış bir makine, hâlâ açık bir izin — gelen ekip bir boşluk olduğunu bilmez. Onu dünyanın en doğal varsayımıyla doldurur: hiçbir şeyin değişmediği, sahanın normal durumunda olduğu, yapmak üzere oldukları şeyin her zamanki sıradan şey olduğu. Böylece normal davranır — ve normal eylem, gizli değişiklik göz önüne alındığında, yanlış olandır. Bir devirdeki boşluk asla nötr değildir. Gelen vardiya söylenmeyen bilgiyi bir soru işareti olarak ele almaz; onu "her şey yolunda" olarak ele alır. İşte bu yüzden bir devir, yalnızca neyin normal olduğunu tarif etmek yerine, neyin değiştiğini aktif olarak ortaya çıkarmak zorundadır. Söylenmeden kalan şey, tam olarak sonraki vardiyanın körlemesine içine gireceği şeydir.

Piper Alpha'nın öğrettiği#

Bunun en çok anılan örneği, 167 kişiyi öldüren 1988 Piper Alpha felaketidir, ve onu izleyen soruşturma, vardiya devrinde bilgi aktarımındaki bir başarısızlığın katkıda bulunan faktörlerden biri olduğunu buldu. Bir basınç emniyet vanası bakım için çıkarılmış ve bir kör flanşla değiştirilmişti, ve iş bitmemişti. Bu gerçek gelen vardiyaya iletilmedi. Vananın gitmiş olduğunu bilmeyen gelen ekip, tesisin durumuna dair kendi anlayışına göre tamamen normal olan bir eylemde bulundu — ve o eylem, kendilerine söylenmeyen değişiklik göz önüne alındığında, felaketi başlattı. Soruşturma ayrıca vardiya devrinin nasıl yürütülmesi ya da neyi içermesi gerektiğine dair yazılı prosedür olmadığını da buldu. Ders, bir ekibin dikkatsiz olduğu değildir; devrin, kritik gerçeği boşluğun karşısına geçmeye zorlayacak bir yapısı olmadığı, böylece o gerçeğin onu bilen vardiyada kaldığı ve ona ihtiyaç duyan vardiyaya asla ulaşmadığıdır.

Hazırlık: konuşmadan önce gerçekten neyin önemli olduğuna karar verin#

İlk aşama, insanların en çok atladığı aşamadır, ve devir kalitesinin belirlendiği yerdir. İyi hazırlık "bir şeyleri söylemeyi hatırlamak" değildir; gelen ekip gelmeden önce, güvenli çalışmak için özellikle neyi bilmesi gerektiğine karar vermektir — ve bunu kim oldukları şekillendirir. Dünden dönen deneyimli bir işçi, iki hafta uzakta kalmış ya da göreve yeni olan birinden daha azına ihtiyaç duyar. En çok önemli olan kategoriler tutarlıdır: ekipman durumu — neyin çalıştığı, izole edildiği ya da bakımda olduğu; herhangi bir iznin durumu, ve devam eden ya da askıya alınmış herhangi bir iş; vardiya sırasındaki anormal koşullar ya da olaylar; ve gelen ekip için bekleyen eylemler. Hazırlık, bunları hazır ve öneme göre sıralı bulundurmak demektir, böylece en kritik maddeler rutin gevezeliğin altına gömülmez ya da ayrılan ekip gitmek için acele ettiği için kaybolmaz.

Devir: yüz yüze, iki yönlü, acelesiz#

Değiş tokuşun kendisinin, rehberliğin kesin olduğu birkaç özelliği vardır, çünkü her biri belirli bir başarısızlık modunu kapatır. Yüz yüze olmalıdır, ideal olarak iş yerinde, ayrılan ekibin gerçek ekipmanı ve koşulları işaret edebileceği yerde, masaya bırakılmış bir not değil. İki yönlü olmalıdır, iki tarafın da iletişimin başarısı için ortak sorumluluk üstlendiği — gelen ekibin pasifçe aldığı bir monolog değil. Hem sözlü hem yazılı araçlar kullanmalıdır, böylece söylenen vurgu ve yazılı kayıt birbirini pekiştirir. Ve yüksek öncelikli ve acelesiz ele alınmalıdır — dikkat dağıtıcı unsurlar olmayan bir ortamda, ihtiyaç duyduğu kadar zaman verilerek. Bir ekip zaten paltosunu giymişken otuz saniyeye sıkıştırılmış bir devir, bilgi kaybetmek için tasarlanmış bir devirdir. Ayrılan vardiyanın yorgunluğu gerçektir, ama çözüm devre zaman ve yapı vermektir, onu hızlandırmak değil.

Çapraz kontrol: gelen vardiya mesajı aldığını kanıtlar#

Üçüncü aşama, bir aktarımı bir iletişime dönüştüren aşamadır, ve neredeyse her zaman eksiktir. Çapraz kontrol, gelen personelin, sorumluluğu üstlenirken kendilerine söyleneni anladığını doğrulaması demektir — geri okuyarak, belirsiz olan her şeyi sorarak, bekleyen her eylemin kime ait olduğunu doğrulayarak. Ayrılan ekip düzeltmek için hâlâ oradayken yanlış ya da yarım duyulmuş maddeyi yakalayan budur. Bu olmadan, ayrılan ekip mesajın ulaştığına inanarak gider ve gelen ekip tam resme sahip olduğuna inanarak işe başlar, ve bir şey ters gidene kadar hiçbiri ikisi arasında bir boşluk olduğunu bilmez. Bir devir, ayrılan ekip konuşmayı bıraktığında bitmez; gelen ekip, kendi sözleriyle, ihtiyaç duyduğu bilgiye sahip olduğunu doğruladığında biter.

Yükümlülük nerede#

Özellikle vardiya devri üzerine bir OSHA standardı yoktur, ve pratiği bir atıf gibi göstermek yerine bunu söylemek dürüsttür. Kanıt temeli, yukarıdaki üç aşamalı süreci ve ilkeleri tanımlayan, büyük ölçüde Piper Alpha gibi soruşturmalardan geliştirilen, Birleşik Krallık Sağlık ve Güvenlik İdaresi'nin (HSE) insan faktörleri rehberliğidir. ABD çerçevesinde devir, genel görevler altındadır: 1926.21(b)(2), çalışanlara güvensiz koşulların tanınması ve önlenmesi konusunda eğitim vermeyi gerektirir, ve Genel Görev Maddesi, Bölüm 5(a)(1), tanınmış tehlikeleri kapsar — ve güvenlik açısından kritik bilgiyi öngörülebilir şekilde kaybeden yapısız bir devir, tanınmış bir tehlikedir. Bir çalışma izni sistemi mevcut olduğunda, iznin kendi kuralları vardiyalar arası sürekliliği yönetir: açık bir izin ve altındaki iş, ayrılan ekip gitmeden önce devirde gözden geçirilmelidir. Bir saha ya da bir izin sistemi belirli bir devir prosedürü koyduğunda, o geçerlidir.

Ne ters gidebilir?#

• Bir vana, muhafaza ya da izolasyon çıkarılır ve iletilmez, ve sonraki vardiya hâlâ oradaymış gibi hareket eder.
• Açık bir izin devirde gözden geçirilmez ve gelen ekip onun altında güvensiz işe başlar.
• Devir, gelen ekibin anladığına dair doğrulama olmayan aceleci bir monologtur.
• Yalnızca orta aşama olur — hazırlık yok, çapraz kontrol yok.
• Masaya bırakılmış bir not yüz yüze değiş tokuşun yerine geçer, ve ayrıntı kaybolur.
• En kritik madde rutin gevezeliğin altına gömülür ve asla ulaşmaz.
• Gelen ekip yeni ya da bir yokluktan dönüyor ve daha fazlasına ihtiyacı vardı, ama standart aceleci sürümü aldı.
• Bakımda bırakılmış bir makine, eksik olduğunu bilmeyen sonraki vardiya tarafından çalıştırılır.

Bunu nasıl doğru yönetiriz?#

• Devri üç aşama olarak ele alın — hazırla, değiş tokuş et, çapraz kontrol et — bir konuşma değil.
• Önce hazırlayın: gelen ekibin neyi bilmesi gerektiğine, öneme göre sıralayarak karar verin.
• Kategorileri kapsayın: ekipman durumu, izinler, devam eden iş, anormal olaylar, bekleyen eylemler.
• Onu yüz yüze, ideal olarak iş yerinde, sözlü ve yazılıyı birlikte kullanarak yapın.
• Onu iki yönlü yapın — mesajın ulaşmasından iki ekip de sorumlu, bir monolog değil.
• Çapraz kontrol edin: gelen ekibin anlayışı kendi sözleriyle doğrulamasını isteyin.
• Yalnızca neyin normal olduğunu değil, neyin değiştiğini aktif olarak ortaya çıkarın — boşluk tehlikenin gizlendiği yerdir.
• Ona zaman ve öncelik verin — ayrılan vardiyanın yorgunluğunun onu acele ettirmesine izin vermeyin.

Başlamadan önce#

• Ayrılan ekibin, gelen ekibin bilmesi gerekeni hazırladığını doğrulayın.
• Ekipman durumunun — çalışıyor, izole, bakımda — iletildiğini doğrulayın.
• Her açık iznin devirde fiziksel olarak gözden geçirildiğini doğrulayın.
• Devam eden ya da askıya alınmış herhangi bir işin işaretlendiğini doğrulayın.
• Vardiya sırasındaki anormal olayların ya da değişikliklerin ortaya çıkarıldığını doğrulayın.
• Gelen ekibin yalnızca dinlemediğini, anlayışı doğruladığını doğrulayın.
• Bekleyen eylemlerin yeni vardiyada net bir sahibi olduğunu doğrulayın.
• Yarım bırakılmış herhangi bir şeyin, sonraki vardiyanın bitmiş sanmaması için işaretlendiğini doğrulayın.

Konuşalım#

• Bu sahada devrin bir hazırlık ve bir çapraz kontrol aşaması var mı — yoksa yalnızca ortadaki mi?
• Bu vardiyadan, sonraki ekibin bilmemekle tehlikede olacağı tek şey nedir?
• Buradaki herhangi biri, önceki bir vardiyanın söylemeden değiştirdiği bir şey üzerinde çalışmaya başladı mı?
• Gelen ekibin yalnızca duymadığını, gerçekten anladığını nasıl doğrularsınız?

Sonuç olarak#

Bir devir bir konuşma değildir, üç aşamadır — ve çoğu saha yalnızca ortadakini yapar. İnsan faktörleri tanımı, ayrılan ekip tarafından hazırlık, göreve ilişkin bilginin yüz yüze değiş tokuşu, ve sorumluluğu üstlenirken gelen ekip tarafından çapraz kontroldür — ve birinci ile üçüncü aşamayı atlamak, devri doğrulanmamış bir monoloğa dönüştürür. Aşamaların önemli olmasının nedeni altta yatan mekanizmadır: gelen vardiya, kendisine söylenmeyen şeyi güvenliymiş gibi ele alır, herhangi bir boşluğu hiçbir şeyin değişmediği varsayımıyla doldurur, ki bu tam olarak söylenmeyen çıkarılmış bir vanayı ya da açık bir izni ölümcül yapan şeydir. Piper Alpha arketiptir — bir kör flanşla değiştirilen, vardiyalar arasında iletilmeyen bir emniyet vanası, ve gizli değişiklik göz önüne alındığında 167 kişiyi öldüren bir felaketi başlatan normal bir eylemde bulunan gelen bir ekip, gerçeği karşıya geçmeye zorlayacak yazılı bir devir prosedürü yerinde olmadan. Öyleyse hazırlayın (konuşmadan önce neyin önemli olduğuna, öneme göre sıralayarak, ekipman durumunu, izinleri, devam eden işi, anormal olayları ve bekleyen eylemleri kapsayarak karar verin); yüz yüze, iki yönlü, acelesiz, sözlü ve yazılı birlikte değiş tokuş edin; ve gelen ekibin mesajı aldığını kanıtlaması için çapraz kontrol edin. Bir OSHA devir standardı yoktur — temel, 1926.21(b)(2) ve 5(a)(1) altında HSE insan faktörleri rehberliğidir, Brezilya'da NR-1, NR-18, NR-33 ve NR-10 ile desteklenir — ama test tek bir sorudur: buradaki son devirde, ayrılan ekip hazırladı mı, ve gelen ekip doğruladı mı — yoksa herkes yalnızca orta aşamayı yapıp umut mu etti?

Vardiya devri hakkında sıkça sorulan sorular#

Bir devrin üç aşaması nedir?

Hazırlık, devir değiş tokuşu ve çapraz kontrol. Hazırlıkta, ayrılan ekip gelen ekibin bilmesi gerekeni o gelmeden önce toplar. Devirde, iki ekip göreve ilişkin bilgiyi değiş tokuş etmek için yüz yüze iletişim kurar. Çapraz kontrolde, gelen ekip göreve ilişkin sorumluluğu üstlenirken anladığını doğrular. Bu, insan faktörleri rehberliğinin kullandığı tanımdır, ve önemli olmasının nedeni, çoğu sahanın yalnızca orta aşamayı yapmasıdır — hızlı bir sözlü özet — gerçekten neyin önemli olduğuna karar verecek hazırlık ve mesajın ulaştığına dair doğrulama olmadan. Birinci ve üçüncü aşama, ortadakini güvenilir yapan şeydir.

Bir şey iletilmediğinde neden bu kadar tehlikeli?

Çünkü gelen vardiya eksik bilgiyi bir soru olarak ele almaz — onu "her şey yolunda" olarak ele alır. Önceki vardiya sırasında bir şey değiştiğinde ve kimse söylemediğinde, gelen ekip sahanın normal durumunda olduğunu varsayar ve buna göre hareket eder, ve normal eylem, gizli değişiklik göz önüne alındığında çoğu zaman tam olarak yanlış olandır. Boşluk asla nötr değildir; hiçbir şeyin değişmediği varsayımıyla doldurulur. İşte bu yüzden bir devir, yalnızca neyin normal olduğunu tarif etmek yerine, neyin değiştiğini aktif olarak ortaya çıkarmak zorundadır — söylenmeyen değişiklik, tam olarak sonraki vardiyanın körlemesine içine girdiği şeydir.

Piper Alpha devir hakkında ne öğretir?

1988 Piper Alpha felaketi 167 kişiyi öldürdü, ve soruşturma, vardiya devrinde bilgi aktarımındaki bir başarısızlığın katkıda bulunan faktörlerden biri olduğunu buldu. Bir basınç emniyet vanası bakım için çıkarılmış ve bir kör flanşla değiştirilmişti, ve bu gelen vardiyaya iletilmedi. Vananın gitmiş olduğunu bilmeyen gelen ekip, tesise dair kendi anlayışına göre normal olan ve felaketi başlatan bir eylemde bulundu. Soruşturma ayrıca devrin nasıl yürütülmesi gerektiğine dair yazılı prosedür olmadığını da buldu. Kritik bir gerçeğin, onu bilen vardiyada kalıp ona ihtiyaç duyan vardiyaya asla ulaşmamasının arketipidir.

Devir neden yüz yüze olmak zorunda?

Çünkü yüz yüze bir değiş tokuş, ideal olarak iş yerinde, ayrılan ekibin gerçek ekipmanı ve koşulları işaret etmesine ve gelen ekibin gerçek zamanlı olarak soru sorup anlayışı doğrulamasına olanak tanır. Masaya bırakılmış bir not tek yönlüdür ve bir yanlış anlamayı yakalayamaz — yazan kişi gitmiştir. Rehberlik, devrin, iki tarafın da iletişimin başarısı için ortak sorumluluk üstlendiği, söylenen vurgu ve yazılı kaydın birbirini pekiştirmesi için sözlü ve yazılı araçlarla desteklenen yüz yüze olması gerektiği konusunda kesindir. Yazılı kayıt değerlidir, ama konuşmanın yerine değil, ona destek olarak.

Bir devir her zaman hangi bilgiyi kapsamalı?

En çok önemli olan kategoriler, ekipman durumu — neyin çalıştığı, izole edildiği ya da bakımda olduğu; herhangi bir iznin durumu ve devam eden ya da askıya alınmış herhangi bir iş; vardiya sırasındaki anormal koşullar ya da olaylar; ve gelen ekip için bekleyen eylemlerdir. Özellikle her açık izin, ayrılan ekip gitmeden önce devirde fiziksel olarak gözden geçirilmelidir, çünkü açık bir izin, bitmemiş ve tesisi standart dışı bir durumda bırakmış olabilecek bir işi temsil eder. Bu kategorileri önceden, öneme göre sıralayarak hazırlamak, kritik maddenin rutin gevezeliğin altına gömülmesini engelleyen şeydir.

Vardiya devri OSHA kapsamında mı?

Özellikle vardiya devri üzerine bir OSHA standardı yoktur, ve bunu, var olmayan bir kuralı atıfla göstermekten daha dürüst söylemektir. Kanıt temeli, Piper Alpha gibi soruşturmalardan geliştirilen, Birleşik Krallık Sağlık ve Güvenlik İdaresi'nin insan faktörleri rehberliğidir. ABD çerçevesinde genel görevler altındadır — çalışanlara güvensiz koşulları tanıma ve önleme konusunda eğitim vermek, ve tanınmış tehlikeler için Genel Görev Maddesi, ki güvenlik açısından kritik bilgiyi öngörülebilir şekilde kaybeden yapısız bir devir bu olabilir. Bir çalışma izni sistemi kullanımda olduğunda, kendi kuralları izinlerin vardiya değişiminde gözden geçirilmesini gerektirir, ve herhangi bir saha devir prosedürü bunun üzerinde geçerlidir.

Vardiya devri güvenlik konuşmasının PDF'ini indirin#

Bu vardiya devri güvenlik konuşmasını baskıya hazır PDF olarak edinin — İngilizce, İspanyolca, Portekizce ve Türkçe olarak mevcut. Yazdırın, ekibe dağıtın ve ekteki katılım çizelgesinde imzaları toplayın.

Download the PDF — ücretsiz hesap gerekir. Yeni üyeler 5 ücretsiz indirme hakkı kazanır.

İlgili güvenlik konuşmaları#

• Yorgunluk Yönetimi
• Tehlike İletişimi
• Durum Farkındalığı
• Ramak Kala Raporlama

Kaynaklar#

• UK Health and Safety Executive, Human factors: Shift handover (üç aşamalı tanım — hazırlık, devir, çapraz kontrol; yüz yüze, iki yönlü, sözlü ve yazılı; yüksek öncelikli ve acelesiz ele alınır): https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/shift-handover.htm
• UK Health and Safety Executive / Cullen Raporu, Piper Alpha (vardiya devrinde bilgi aktarımındaki başarısızlık katkıda bulunan bir faktör; çıkarılıp bir kör flanşla değiştirilen bir basınç emniyet vanası vardiyalar arasında iletilmedi; yazılı devir prosedürü yoktu): https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/common5.pdf
• OSHA, Training requirements — 29 CFR 1926.21(b)(2) (işveren her çalışanı güvensiz koşulların tanınması ve önlenmesi konusunda eğitmelidir — ABD'de devir pratiğinin altında olduğu genel görev): https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1926/1926.21

Bu konuşma, eğitim amaçlı genel farkındalık rehberliğidir. İşvereninizin vardiya devri ya da çalışma izni prosedürlerinin, geçerli insan faktörleri rehberliğinin, OSH Yasası Genel Görev Maddesinin ya da yetkin bir kişinin görevlerinin yerine geçmez ve hukuki tavsiye değildir. Bir saha devir prosedürü ya da izin sistemi belirli bir gereklilik koyduğunda, o gereklilik geçerlidir.

Written by FieldSafetyTalk's safety professional — a CSP, ASP, CHST and OSHA Authorized Outreach Trainer with 14+ years of international construction safety experience across federal, heavy civil, and industrial projects.

Ele alınan tehlikeler