Ramak Kala Olay Bildirimi

Ramak kala olay, kazayla aynı olaydır. Aynı tehlike, aynı dizi, aynı arıza — tek bir değişken farklı, o da genellikle şanstır. Devrilip yakalanan iskele tahtası. Bir dakika önce birinin durduğu yerden geçen salınan yük. Bir gün önce sahada kimin bulunduğu sayesinde ölü çıkan enerjili devre. Bildirilecek bir şey yok; çünkü bir şey olmadı. Bu Ramak Kala Olay Bildirimi İş Başı Güvenlik Konuşması (Güvenlik Konuşması / Saha Konuşması), bu akıl yürütmenin neden pahalıya patladığını ele alıyor.

Bütün konuşmayı taşıyan ayrım şu: ramak kala olay, bir sahanın aldığı tek bedelsiz bilgidir. İşin gerçekte nasıl başarısız olduğuna dair diğer her veri, bir yaralanmayla satın alınır. Ramak kala olay aynı dersi verir — aynı mekanizma, aynı bozulmuş kontrol, plan ile gün arasındaki aynı boşluk — ve hiçbir bedel istemez. Bunları toplayan bir sahaya, birini neyin yaralayacağı önceden ve ücretsiz olarak söyleniyordur.

Bunu zorunlu kılan bir standart yok#

Açıkça söylemekte yarar var; çünkü ramak kala sistemlerinin neden bu kadar değişken olduğunu açıklar: OSHA'nın ramak kala olayların bildirilmesini ya da kaydedilmesini zorunlu kılan bir standardı yoktur. Bölüm 1904 kayıt tutma, yaralanma ve hastalıklar üzerine kuruludur. Ramak kala olay yaralanma üretmez; dolayısıyla kayda tabi vaka da, hiçbir yerde kayıt da üretmez.

Yakınında var olanlar:

1926.20(b)(2), işveren tarafından görevlendirilen yetkin kişilerce iş yerlerinin, malzemelerin ve ekipmanın sık ve düzenli muayenelerini ister — ve bir ramak kala bildirimi, bir muayene programının alabileceği en yüksek değerli girdidir; çünkü genel bir koşulu değil, belirli bir arızayı işaret eder.

1926.21(b)(2), çalışanların güvensiz koşulları tanıma ve onlardan kaçınma konusunda eğitilmesini ister — ve bir sahanın kendi insanlarının hangi koşulları tanıyamadığını öğrenme yolu ramak kala olaylardır.

5(a)(1) Genel Yükümlülük Maddesi, tanınmış tehlikeler üzerinden işler. Bildirilen bir ramak kala olay, tehlikenin tanındığının kanıtıdır; bu iki yönlü keser: hem yükümlülüğü kurar hem de işverenin harekete geçtiğinin kaydıdır.

1904.35, bildirimi caydırmayan ya da vazgeçirmeyen bir prosedür ister. Yaralanmalar için yazılmıştır; ama kültürü yaralanma bildirimini caydıran bir saha ramak kala olayları da toplayamaz — ikisi birlikte yükselir ve birlikte düşer.

Yani ramak kala sistemi hukuken tümüyle gönüllü, pratikte tümüyle belirleyicidir.

İnsanlar neden bildirmiyor#

Bir şey olmadı. En dürüst neden ve ikna değil, yeniden çerçeveleme gerektiren neden.

Birini işaret eder. Ramak kala olayların çoğu, birinin yapmaması gereken bir şeyi yapmasını içerir ve bildirmek ihbar gibi hissettirir.

Bildirenin üstüne kalır. İnsanlar en az, kendi sebep oldukları ramak kala olayı bildirir — oysa en çok bilgi taşıyan tam odur.

Çok uzun sürüyor. Bir form, bir hesap, bir dizüstü, bulunması gereken bir amir — her adım bildirimlerin bir kısmını yitirir.

Sonuncudan bir şey çıkmadı. Birinin yeniden bildirip bildirmeyeceğinin en güçlü belirleyicisi, önceki bildirimine ne olduğunu öğrenip öğrenmediğidir.

Bahane gibi duruyor. Bir gecikme sırasında ramak kala olay bildirmek, gecikmeyi haklı çıkarma çabası gibi görünebilir.

Sistemin işleyip işlemediğini belirleyen dört şey#

Uygulamada suçlamasız olmak, politikada değil. Her bildirim sistemi kendini suçlamasız ilan eder. Çalışanlar bunu politikanın yazdığına göre değil, en son bir şey bildiren kişiye ne olduğuna göre yargılar. Kendi bildirdiği bir ramak kala olaya verilen tek bir disiplin yanıtı, bildirim akışını aylarca bitirir.

Göndermesi zahmetsiz olmak. Sözlü, herkese, olay yerinde ve yazma işini başkasının yapmasıyla. Her ek adım — form, uygulama, hesap, belirli birini bulmak — bildirimlerin bir kısmını eler; ilk yitirilenler ise deseni taşıyan küçük olanlardır.

Görünür biçimde geri bildirilmesi. Ekibe ne geldiğini ve neyin değiştiğini anlatın. Bildirimi kendi kendini sürdürür kılan mekanizma budur ve sahaların çoğunun atladığı da odur.

Hızla ve görünür biçimde ele alınması. Pazartesi bildirilip salı giderilen bir ramak kala olay, tüm sahaya bildirimin işe yaradığını öğretir. Altı haftada giderilen aynı bildirim, tersini öğretir.

Geri kalan her şey — kategoriler, formlar, panolar, aylık sayımlar — isteğe bağlıdır. Bu dördü değildir.

Neyi bildirmeye değer#

Hiçbir şeye çarpmayan düşen cisimler. Alet, bağlantı elemanı, kesme artığı, yüksekten malzeme.

Gerçekleşmeyen temas — makine ile yaya, yük salınımı, geri manevra yapan araç.

Kullanımdayken bulunan arızalı ya da eksik kontroller — sökülmüş koruyucu, devre dışı bırakılmış kilit, eksik korkuluk, hiçbir yere takılmamış emniyet kemeri.

Yanlış izolasyon — canlı çıkan devre, vana ya da makine; ya da yanlış yere takılmış kilit.

Zemin ve yapı hareketi — dökülmeye başlayan kazı duvarı, eksik iskele bağlantısı, yük altında hareket eden geçici yapı.

Planlandığı gibi yapılamayıp doğaçlanan görev. O doğaçlama, işe yaramış olsa bile bir ramak kala olaydır.

Sonucun, birinin nerede durduğuna bağlı olduğu her şey.

Neler ters gidebilir?#

Toplanıp hiç incelenmeyen bildirimler. Bir yığın form sistem değildir.

Sayının hedefe dönüşmesi. Ramak kala bildirim sayısını ölçen sahalar daha çok bildirim ve daha az bilgi alır; çünkü nicelik üretmek kolaydır.

Yalnızca derli toplu olanların bildirilmesi — düzen-temizlik, küçük takılmalar — muhakeme ya da kıdem içerenler ise hiç yüzeye çıkmaz.

Olay yerine bildirenin soruşturulması.

Düzeltmelerin kapanmaması. Bildirilmiş, kaydedilmiş, atanmış ve altı ay sonra hâlâ açık.

Diğer yüklenicilerin hiç haberi olmaması. Bir paketteki ramak kala olay, sonraki ekip için canlı bir tehlikedir.

Kâğıtta kalması. Eğilim yok, öğrenme yok, yöntemde değişiklik yok.

Bunu nasıl işletiriz?#

Neyin sayıldığını yeniden çerçeveleyin. «Az kalsın oluyordu» eşiğin tamamıdır — ağırlık testi yok, yeterince ciddi miydi yargısı yok.

Bildirimleri olay yerinde sözlü alın ve yazmayı amir yapsın.

Bildireni mutlak biçimde koruyun, sebep olan kendisi olduğunda bile. Birine bir bedele mal olan bildirim, o ekipten alacağınız son bildirimdir.

Bir sonraki iş başı konuşmasında geri bildirin. Ne bildirildi, ne bulundu, ne değişti.

Hızlı ve görünür biçimde giderin; çünkü sistemin gerçek olduğunu kanıtlayan şey hızdır.

Yükleniciler arasında aktarın. Tehlike paket sınırında durmaz.

Tekrarları arayın. Aynı ramak kala olayın üç kez yaşanması, üç bireysel dikkatsizlik değil, bir tasarım ya da planlama sorunudur.

Kaç bildirim geldiğini değil, neyin değiştiğini ölçün.

Başlamadan önce#

• Bugün bir şey az kalsın ters giderse kime söyleyeceğinizi bildiğinizi doğrulayın.
• Bildirimin sözlü ve anında olabileceğini, olay yerinde evrak gerekmediğini doğrulayın.
• Ekibin, kendi bildirdiği ramak kala olay için kimsenin cezalandırılmadığını bildiğini doğrulayın.
• Burada bildirilen son ramak kala olaydan ne çıktığını doğrulayın.
• Daha önce bildirilen herhangi bir tehlikenin hâlâ açık olup olmadığını doğrulayın.
• Yakınınızdaki diğer ekiplerin ilgili konularda bilgilendirildiğini doğrulayın.
• Bugün kullanılan doğaçlama bir yöntemin, işe yaramış olsa bile bildirileceğini doğrulayın.
• Bildirimleri değişikliğe çevirmenin sahibinin kim olduğunu doğrulayın.

Konuşalım#

• Bu hafta size az kalsın ne oluyordu ve söylemediniz?
• Burada bildirilen son ramak kala olay neydi ve onun yüzünden ne değişti?
• Kendi hatanız olan birini bildirir miydiniz? Dürüstçe?
• Bu sahada bir şeyi bildirmenin şu anki en hızlı yolu nedir?

Özetle#

OSHA'nın ramak kala bildirimi zorunlu kılan bir standardı yoktur — Bölüm 1904 yaralanma ve hastalıkları kaydeder, ramak kala olay ise ikisini de üretmez. Ürettiği şey, bir sahanın aldığı tek bedelsiz bilgidir: bir yaralanmanın ortaya çıkaracağı aynı tehlike, aynı başarısız kontrol ve plan ile gerçeklik arasındaki aynı boşluk — bedelsiz. Yakındaki yükümlülükler ona bir ev verir: 1926.20(b)(2) yetkin kişilerce sık ve düzenli muayeneler, 1926.21(b)(2) güvensiz koşulları tanıma eğitimi, 5(a)(1) ve tanınmış tehlikeler, ve 1904.35'in bildirim prosedürünün caydırmaması ya da vazgeçirmemesi şartı. Sistemin işleyip işlemediği dört şeye bağlıdır: uygulamada suçlamasız, göndermesi zahmetsiz, görünür biçimde geri bildirilen ve hızla ele alınan. Geri kalan her şey isteğe bağlıdır.

Ramak kala olay bildirimi hakkında sıkça sorulan sorular#

OSHA ramak kala olayların bildirilmesini zorunlu kılıyor mu?

Hayır. Ramak kala olayların bildirilmesini ya da kaydedilmesini zorunlu kılan bir OSHA standardı yoktur. Bölüm 1904 kayıt tutma, işle ilgili yaralanma ve hastalıklar üzerine kuruludur; ramak kala olay ikisini de üretmez ve kayda tabi vaka doğurmaz. Ramak kala sistemleri hukuken gönüllü, pratikte belirleyicidir.

Peki neden uğraşalım?

Çünkü hiçbir bedeli olmayan tek güvenlik bilgisidir. Ramak kala olay, gerçekleşmemiş yaralanmanın taşıdığı aynı tehlikeyi, aynı başarısız kontrolü ve aynı mekanizmayı içerir — fark genellikle birinin nerede durduğudur. Bunları toplamak, birini neyin yaralayacağının önceden size söylenmesi demektir.

Gerçekte ne ramak kala olay sayılır?

Sonucun kontrole değil şansa bağlı olduğu her şey: hiçbir şeye çarpmayan düşen bir cisim, boş bir alandan geçen salınan bir yük, sökülmüş bulunan bir koruyucu, yanlış çıkan bir izolasyon, hareket etmeye başlayan bir kazı duvarı — ve planlandığı gibi yapılamadığı için doğaçlanmak zorunda kalınan her görev, doğaçlama işe yaramış olsa bile.

Kendi sebep olduğu ramak kala olay için biri cezalandırılmalı mı?

Bildirimlerin bitmesini istiyorsanız evet. En çok bilgi taşıyan ramak kala olay neredeyse her zaman bildirenin kendi sebep olduğudur ve bu bilgi bir bedele mal oluyorsa insanlar onu teslim etmez. Kendi bildirilen bir ramak kala olaya verilen tek bir disiplin yanıtı, bir ekipteki bildirimi tipik olarak aylarca bitirir.

Bir bildirim sistemini gerçekten işleten nedir?

Dört şey: politikada değil uygulamada suçlamasız olması; göndermesi zahmetsiz olması, ideal olarak sözlü ve olay yerinde; sonuçların bildirenlere görünür biçimde geri bildirilmesi; ve konuların hızla ele alınması. Formlar, kategoriler ve panolar isteğe bağlıdır — bu dördü değildir.

Ramak kala bildirim sayısı için hedef koymalı mıyız?

Yaygın bir hatadır. Sayıyı ölçmek güvenilir biçimde daha çok bildirim ve daha az bilgi üretir; çünkü düşük değerli bildirimleri üretmek en kolayıdır. Bunun yerine neyin değiştiğini ölçün: yapılan düzeltmeler, değiştirilen yöntemler, kapatılan tehlikeler.

Ramak kala bildirimi hukuki risk yaratır mı?

Tehlikenin tanındığına dair bir kayıt yaratır — yükümlülüğü tanınmış tehlikeler üzerinden kuran 5(a)(1) bakımından önemli olmasının nedeni tam da budur. Bu iki yönlü keser: bildirim tanımayı ortaya koyar ve aynı zamanda işverenin tehlikeyi belirleyip ele aldığının kanıtıdır. Bildirmemek tehlikeyi ortadan kaldırmaz; yalnızca biriyle ilgilenildiğinin kanıtını ortadan kaldırır.

Ramak kala olay bildirimi konuşmasının PDF'ini indirin#

Bu ramak kala olay bildirimi konuşmasını baskıya hazır PDF olarak indirin — İngilizce, İspanyolca, Portekizce ve Türkçe mevcut. Yazdırın, ekibe dağıtın ve ekteki katılım formunda imzaları toplayın.

Download the PDF — ücretsiz hesap gerekir. Yeni üyeler 5 ücretsiz indirme hakkı kazanır.

İlgili iş başı güvenlik konuşmaları#

• Küçük Yaralanmaların Bildirilmesi
• İş Yerinde Düzen ve Temizlik
• El Yaralanmaları
• İlk Yardım ve OED

Kaynaklar#

• OSHA, 29 CFR 1926.20 — General safety and health provisions: https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1926/1926.20
• OSHA, 29 CFR 1926.21 — Safety training and education: https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1926/1926.21
• OSHA, 29 CFR 1904.35 — Employee involvement: https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1904/1904.35

Written by FieldSafetyTalk's safety professional — a CSP, ASP, CHST and OSHA Authorized Outreach Trainer with 14+ years of international construction safety experience across federal, heavy civil, and industrial projects.

Ele alınan tehlikeler