İnsan Hatası

«İnsan hatası», olay incelemelerinde en sık görülen ve en az yararlı bulgudur. Bir sonuç gibi görünür — nedeni insan hatasıydı — oysa aslında soruşturmanın başlaması gereken noktadır. Bir şey, yetkin bir insanı tam o gün yanlış olanı yapmaya itmiştir ve değiştirilebilecek olan şey de odur. Bu İnsan Hatası İş Başı Güvenlik Konuşması (Güvenlik Konuşması / Saha Konuşması), o ifadenin altında ne olduğunu ele alıyor.

Bütün konuşmayı taşıyan ayrım şu: sürçme eğitimle giderilemez. Sürçme, birinin ne yapacağını tam olarak bildiği, onu yapmaya niyetlendiği ve elinin başka bir şey yaptığı durumdur. Hatırlatmalar, talimat ve disiplin niyete yöneliktir — ve sorun hiçbir zaman niyet değildi. Sürçmeleri azaltan tek şey, işi sürçme ya hiç olamayacak ya da önemsiz kalacak biçimde değiştirmektir.

Tek adı taşıyan üç ayrı başarısızlık#

İnsan faktörleri araştırması, tümüyle farklı davranan hata türlerini ayırır ve bunları aynı torbaya koymak, bu kadar çok düzeltici işlemin neden başarısız olduğunu açıklar.

Sürçmeler — eylem yanlış gitti. Doğru plan, yanlış uygulanmış. Doğru vanaya uzanıp yanındakini çevirmek. Çantadan yanlış aleti almak. Doğru sayıyı yanlış alana yazmak. Sürçmeler en çok tanıdık işi yapan deneyimli insanlarda olur; çünkü tanıdık iş otomatik akar ve otomatik eylemler alışkanlık tarafından ele geçirilebilir.

Atlamalar — eylem yapılmadı. Bellek başarısızlıkları. Bir adımı atlamak, kesintiden sonra yeri kaybetmek, söktüğünüz bir şeyi geri koymamak. Atlamalar kesintiler ve çok adımlı sıralar çevresinde kümelenir — bu yüzden izinleri, izolasyonları ve geri kurmayı alt ederler.

Yanlış planlama — planın kendisi hatalıydı. Eylem tam olarak niyetlendiği gibi yapılmıştır ve niyet yanlıştı. Bir yükü yanlış değerlendirmek, bir projeyi yanlış okumak, önceki işe uyan ama buna uymayan bir yöntemi uygulamak. Bu tür, eksik bilgiden ya da durumun yanlış resminden doğar; bu yüzden eğitimin gerçekten karşılık verdiği hata türü budur.

Bu, üç farklı çözüm demektir ve yanlışını kullanmak yaygın başarısızlıktır:

Bir sürçmeden sonra birini yeniden eğitmek, iş güvenliğinde bir anahtara bağırmanın karşılığıdır. Yanlış planlamadan sonra kontrol listesi eklemek yararsızdan kötüdür; çünkü yanlış planın daha güvenilir biçimde izlenmesini sağlar.

Ve bir de ihlaller var#

Hatalar istem dışıdır. İhlal, yöntemden bilinçli bir sapmadır — ve farklı nedeni olan farklı bir şeydir; genellikle çalışana verilmiş gerçek bir sorundur. O, davranışlar ve arkasındaki koşullar üzerine başka bir konuşmaya aittir; burada tutulması gereken şey basitçe şudur: bir hatayı kuralla, bir ihlali kontrol listesiyle düzeltemezsiniz. Hangisine baktığınıza karar vermek ilk hamledir.

Hata neden ahlaki bir soru değildir#

En önemli değişim, bunu kim yaptı sorusundan o an bu neden mantıklı geldi sorusuna geçmektir. Bu bir cömertlik değil, bir yöntemdir. İnsan faktörlerinde hata üzerine yapılan çalışma, hataları tutarlı biçimde neden değil sonuç olarak ele alır: görevin tasarımını, aletleri, mevcut bilgiyi, verilen süreyi ve kişinin durumunu içeren bir zincirin görünen ucu.

Sahada önemli iki şey buradan çıkar.

Yetkin insanlar öngörülebilir bir oranda hata yapar ve her zaman yapacaktır. Hata oranları yorgunluk, zaman baskısı, kesinti, gürültü, kötü aydınlatma ve tanıdık olmayan işle yükselir — bunların her biri birinin seçtiği bir koşuldur. Yalnızca kimse hata yapmadığında işleyen bir sistem güvenli değildir; şanslıdır.

Hata yapan kişi en iyi bilgi kaynağıdır ve en kötü işlem hedefidir. Görevin içeriden nasıl göründüğünü bilen tek kişidir. Onu cezalandırın, anlatıyı yitirirsiniz — ve izleyen herkesin bundan sonraki her anlatısını.

Hatanın önemsiz kalacağı biçimde tasarlamak#

İnsan hatasına profesyonel yanıt daha az hata değildir. Hatayı tolere eden iştir.

Yanlış eylemi imkânsız kılın. Farklı gazlar için farklı bağlantılar, yalnızca tek kilide giren anahtarlar, kapalı olmadan makinenin çalışmadığı koruyucular. Var olan en güçlü kontroldür; çünkü kimseye bağlı değildir.

Yanlış eylemi apaçık kılın. Renk, etiketleme, yönlendirme, benzer görünen şeylerin fiziksel olarak ayrılması. Sürçmelerin çoğu, birbirine yakın duran ve benzeyen iki şeyi içerir.

Kurtarmayı mümkün kılın. Sonuç doğurmadan önce kontrol edilebilecek bir adım — dokunmadan önce test, izolasyonda ikinci kişi, enerji vermeden önce bir duraklama.

Kesintiye karşı koruyun. Atlamalar kesinti biçimindedir. Sırayı tamamlayın ya da tanımlı bir noktadan yeniden başlatın; asla bellekten sürdürmeyin.

Belleğe bağımlılığı azaltın. Adımları önemli olan her şey için yazılı sıra ve yanlış yapmanın pahalı olduğu noktalarda imza.

Hata oranlarını yükselten koşulları yönetin — yorgunluk, zaman baskısı, gürültü, aydınlatma, tanıdık olmayan iş. Elde edilebilir iyileşmenin çoğu buradadır.

Yükümlülük nerede#

İnsan hatası için bir OSHA standardı yoktur — bu, düzenlenmiş değil, insan faktörlerine ilişkin bir kavramdır. Standartların istediği şey, hataların yakalandığı sistemdir:

1926.20(b)(2) — işveren tarafından görevlendirilen yetkin kişilerce sık ve düzenli muayeneler. Muayene bir hata kurtarma mekanizmasıdır: bireylerin kaçırdığını bulur.

1926.21(b)(2) — güvensiz koşulların tanınması ve bunlardan kaçınılması eğitimi; özellikle yanlış planlama için kontrol budur.

1926.32(f) — tehlikeleri belirleyebilen ve düzeltme yetkisi olan yetkin kişi; bir hatanın yalnızca fark edilmek yerine yakalanıp giderilmesini sağlayan şey budur.

5(a)(1) — tanınmış tehlikeler. Öngörülebilir bir hata biçimi bilindikten sonra onu üreten koşul tanınmıştır.

Neler ters gidebilir?#

«İnsan hatası»nın neden olarak kaydedilmesi; soruşturma durur, koşul ayakta kalır.

Sürçmeden sonra yeniden eğitim; niyet iyiyken niyete yönelir.

Yanlış planlamadan sonra eklenen kontrol listesi; yanlış planı daha güvenilir kılar.

Hata yapanı cezalandırmak; olanın tek iyi anlatısını ortadan kaldırır.

Benzer görünen şeylerin birlikte depolanması — klasik sürçme üreticisi.

Yazılı sırası ve imzası olmayan çok adımlı iş.

İzolasyon ya da izin ortasında kesintilerin normal sayılması.

Güvende kalmak için sıfır hata gerektiren bir sistem; kişinin arkasında hiçbir şey yok.

Bunu nasıl yönetiriz?#

Düzeltmeden önce sınıflandırın. Sürçme, atlama, yanlış planlama ya da ihlal — her birinin çözümü farklıdır ve yanlışını kullanmak fırsatı harcar.

O an bunu ne mantıklı kıldı diye sorun — görevin içinden. Giderilebilir koşul oradadır.

Sürçmeyi tasarımla dışarı atın. Ayırın, etiketleyin, farklılaştırın ve mümkün olduğu yerde yanlış eylemi fiziksel olarak imkânsız kılın.

Sıraları kesintiden koruyun ve bir izin ya da izolasyonu asla bellekten sürdürmeyin.

Sonucun önüne bir kontrol koyun — dokunmadan önce test, ikinci kişi doğrulaması, bilinçli bir duraklama.

İnsanları değil koşulları düzeltin. Yorgunluk, baskı, aydınlatma, gürültü ve tanıdık olmama, hata oranlarını oynatan kollardır.

«Daha dikkatli ol» asla düzeltici işlem olmasın. «Daha dikkatli ol» ile aynı başarısızlıktır: sonucu adlandırır, hiçbir şeyi değiştirmez.

Anlatıyı güvende tutun. İnsanlar kendi hatalarını yalnızca bedelsiz olduğu yerde bildirir ve o bildirimler bir sahanın elde edeceği en değerli güvenlik verisidir.

Başlamadan önce#

• Bugün kullanacağınız bir şeyin yakındaki başka bir şeye benzeyip benzemediğini doğrulayın.
• Bu işin sırayla yapılması gereken adımları olup olmadığını ve yazılı olup olmadığını doğrulayın.
• Yarısında kesilirseniz ne olacağını doğrulayın.
• Yanlış bir eylemle sonucu arasında bir kontrol bulunup bulunmadığını doğrulayın.
• Yalnızca adımları değil planı anladığınızı doğrulayın — yanlış planlama plandan gelir.
• Ne kadar yorgun ya da aceleci olduğunuzu doğrulayın; ikisi de hata oranını yükseltir.
• Kendi hatanızı burada bedelsiz bildirebileceğinizi doğrulayın.
• Bunu yanlış yaparsanız neyin yakalayacağını doğrulayın.

Konuşalım#

• Bu sahada yanlışlıkla alınması ya da çalıştırılması en kolay şey nedir?
• Önemli bir şeyin ortasında en son ne zaman kesildiniz?
• Kendi hatanızı bildirseniz size ne olurdu?
• Bugün bu işi yanlış yapsaydınız, neyin onu yakalardı?

Özetle#

İnsan hatası bir soruşturmanın başlangıcıdır, sonucu değil. Bu adı üç ayrı başarısızlık taşır: sürçme (doğru plan, yanlış eylem — en çok tanıdık işi yapan deneyimli insanlarda), atlama (atlanmış ya da unutulmuş bir adım; kesintiler ve çok adımlı sıralar çevresinde kümelenir) ve yanlış planlama (planın kendisi hatalıydı, tam niyetlendiği gibi uygulandı). Farklı çözümler gerektirirler — sürçme için tasarım, atlama için kontrol listesi ve kesintiden koruma, yanlış planlama için eğitim ve bilgi — ve yanlışını kullanmak, düzeltici işlemlerin neden başarısız olduğunu açıklar. Sürçme eğitimle giderilemez; çünkü talimat niyete yöneliktir ve sorun hiç niyet değildi. Yanlış planlamadan sonra kontrol listesi eklemek yararsızdan kötüdür; çünkü yanlış planı daha güvenilir izletir. Hatalar neden değil sonuçtur ve yorgunluk, zaman baskısı, kesinti, gürültü, kötü aydınlatma ve tanıdık olmayan iş ile yükselen öngörülebilir bir oranda gelir — her biri birinin seçtiği bir koşul. Bu yüzden hatayı tolere eden iş tasarlayın: yanlış eylemi önce imkânsız, sonra apaçık, sonra kurtarılabilir kılın. Ve unutmayın: hata yapan kişi en iyi bilgi kaynağı, en kötü işlem hedefidir.

İnsan hatası hakkında sıkça sorulan sorular#

Sürçme ile yanlış planlama arasındaki fark nedir?

Sürçme, doğru planın yanlış uygulanmasıdır — ne yapacağınızı biliyordunuz, yapmaya niyetlendiniz ve eylem yanlış çıktı. Yanlış planlama, yanlış planın doğru uygulanmasıdır — eylem tam olarak niyetlendiğinizdi ve niyet hatalıydı. Zıt çözümler isterler: sürçme için tasarım, yanlış planlama için daha iyi bilgi ve eğitim.

Eğitim sürçmeleri neden önlemez?

Çünkü eğitim, bir kişinin bildiğini ve niyetlendiğini değiştirir; sürçme ise bilgisi ve niyeti doğru olan birinin uygulama başarısızlığıdır. Sürçmeler aslında en çok tanıdık işi yapan deneyimli insanlarda olur; çünkü tanıdık eylemler otomatik akar. İşe yarayan kontroller fizikseldir: ayırma, ayırt edici etiketleme ve yanlış eylemi imkânsız kılma.

Atlamalara ne yol açar?

Kesintiler ve bellek yükü. Atlama, atlanmış ya da unutulmuş bir adımdır; bu yüzden çok adımlı sıralar ve yarısında dikkati bölen her şey çevresinde kümelenir. Bu yüzden izinler, izolasyonlar ve geri kurma klasik atlama alanıdır ve bu yüzden sıralar tamamlanmalı ya da tanımlı bir noktadan yeniden başlatılmalı, bellekten sürdürülmemelidir.

İhlal, hatayla aynı şey mi?

Değil. Hatalar istem dışıdır; ihlal, yöntemden bilinçli bir sapmadır ve genellikle çalışana gerçek bir sorun verildiği ve sapmanın mevcut en ucuz çözüm olduğu için gerçekleşir. Pratik kural şudur: bir hatayı kuralla, bir ihlali kontrol listesiyle düzeltemezsiniz — bu yüzden hangisine baktığınızı belirlemek ilk gelir.

Dürüst bir hata için biri cezalandırılmalı mı?

Cezalandırırsanız anlatıyı yitirirsiniz. Hata yapan kişi, görevin içeriden nasıl göründüğünü bilen tek kişidir ve o bilgi bütün olayın en değerli çıktısıdır. Onu cezalandırmak bunu ortadan kaldırır — ve izleyen herkesin bundan sonraki her anlatısını.

Hataya toleranslı tasarım ne demek?

Hataların ya hiç olamayacağı ya da önemsiz kalacağı biçimde düzenlenmiş iş. En güçlüden başlayarak üç düzey: yanlış eylemi imkânsız kılmak (farklı bağlantılar, kilitlemeler, tek kilide giren anahtarlar); apaçık kılmak (renk, etiketleme, benzer görünen şeylerin fiziksel ayrımı); ve kurtarılabilir kılmak (dokunmadan önce test, ikinci kişi doğrulaması, sonuç doğuran adımdan önce bilinçli duraklama).

Hangi koşullar hata oranlarını yükseltir?

Yorgunluk, zaman baskısı, kesinti, gürültü, kötü aydınlatma ve tanıdık olmayan iş — ve her biri birinin karar verdiği bir koşuldur. Elde edilebilir iyileşmenin çoğu buradadır; çünkü yalnızca kimse hata yapmadıkça güvende kalan bir sistem güvenli değil, şanslıdır.

İnsan hatası konuşmasının PDF'ini indirin#

Bu konuşmayı baskıya hazır PDF olarak indirin — İngilizce, İspanyolca, Portekizce ve Türkçe mevcut. Yazdırın, ekibe dağıtın ve ekteki katılım formunda imzaları toplayın.

Download the PDF — ücretsiz hesap gerekir. Yeni üyeler 5 ücretsiz indirme hakkı kazanır.

İlgili iş başı güvenlik konuşmaları#

• Sık Görülen Güvensiz Davranışlar
• Sık Görülen Güvensiz Koşullar
• Durum Farkındalığı
• Yorgunluk Yönetimi

Kaynaklar#

• OSHA, 29 CFR 1926.20 — General safety and health provisions: https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1926/1926.20
• OSHA, 29 CFR 1926.21 — Safety training and education: https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1926/1926.21
• NIOSH, Construction Safety and Health: https://www.cdc.gov/niosh/construction/default.html

Written by FieldSafetyTalk's safety professional — a CSP, ASP, CHST and OSHA Authorized Outreach Trainer with 14+ years of international construction safety experience across federal, heavy civil, and industrial projects.

Ele alınan tehlikeler